Das Leben bis zum Tod begleiten
Von Paul Ricoeur
Die Herausforderungen
Wer von Einsatz spricht, meint etwas zu gewinnen oder zu verlieren, sich in Gefahr zu begeben oder auf jeden Fall in Frage gestellt zu werden. Das Gegenüber dieser Praxis ist das Leiden selbst an der Grenze zum Tod, wenn das Leiden nicht mehr nur ein zu interpretierendes Symptom ist, sondern ein Zustand der Existenz in Not, den es zu lindern und zu begleiten gilt.
Was kann die medizinische Ethik hier von der Lehre der christlichen Kirchen erwarten? Angesichts einer relativ neuen Sorge der Ärzteschaft und der Gesundheitseinrichtungen zunächst eine einfache Erinnerung an die biblischen Grundlagen, dann eine klare Selbstkritik hinsichtlich einiger Auswüchse des „Religiösen“, schließlich einige bescheidene Ratschläge, die zu dem gehören, was man als eine Ethik der Not bezeichnen kann.
Biblische Grundlagen
Was die biblischen Grundlagen betrifft, so sind sie einfach zu formulieren, aber schwer an Situationen anzupassen, die bei ihrer ersten Formulierung noch unbekannt waren.
Das uralte hebräische Gebot lautet: „Du sollst keinen Mord begehen“. Grenzfälle und Ausnahmen von der Regel gab es schon immer: Krieg, Strafmaßnahmen etc. Und doch hat sich seit Urzeiten eine Ausnahme von der Ausnahme von der Regel herausgebildet: die Pflege; die medizinische Pflege und ihre im griechischen Eid des Hippokrates verankerte Ethik; der Arzt ist derjenige, der niemals den Tod herbeiführt; dies ist im Pflegepakt verankert, auf dem das Vertrauen seines Patienten beruht: „Nein, mein Arzt wird mich nicht sterben lassen“. Aber. Aber: Bis wohin? Bis wann?
Am Ende des Weges entdeckt man eine erste Versuchung, Gutes zu tun, in der Gestalt der therapeutischen Verbissenheit, der Fratze des „Pflegens ohne zu heilen“…
Dann bietet sich die andere grundlegende, prophetische und evangelische, ganz positive Aussage an: „Du sollst deinen Nächsten lieben wie dich selbst“.
Als du selbst, d. h. als du lebendiges Fleisch, eine einzigartige, nicht austauschbare Person, eine unteilbare Person, die noch Körper, Seele und Geist ist. Was bedeutet das in Bezug auf die Gesundheit? Nun, beeilen wir uns zu sagen, die Lebensqualität zu erhalten und zu steigern. Das ist klar. Aber in welchem Maße? Wie steht es um das Leben selbst, wenn die Lebensqualität davonläuft? Am Ende des Weges lauert eine zweite Versuchung, Gutes zu tun, in Form der Sterbehilfe: Wird die Qualität des Lebens, seine Würde und seine Autonomie noch geehrt, wenn der Verfall es entehrt? Wird die Hilfe beim Sterben in bestimmten Extremfällen nicht eine gute Tat sein und, warum nicht, ein Recht, das im Gesetz verankert werden sollte?
Wie man sieht, sind die Grenzen des Guten unsicher, während die grundlegenden Gebote klar sind.
Spirituelle Abweichungen
An diesem Punkt der Ratlosigkeit müssen sich die Bekenner des christlichen Glaubens in der einen oder anderen historischen Version ihrer ethischen Lehre mit den Unklarheiten oder sogar den Auswüchsen ihrer eigenen Interpretation der Bedeutung des Leidens auseinandersetzen, wenn dieses, wie bereits erwähnt, zum Thema der Pflegepraxis geworden ist. Es ist eine Tatsache, dass eine doloristische Versuchung manchmal die Vernachlässigung der Therapie gefördert und sogar Widerstand gegen die Verwendung von Schmerzmitteln hervorgerufen hat. Diese doloristische Versuchung wurde gerne mit einer Lehre verknüpft, die eine Art Erlösung durch Leiden anbietet. Die Erzählung vom verlorenen Paradies in der Genesis stellt die Erdarbeit des Mannes und die Geburtsarbeit der Frau als Folgen des Sündenfalls dar.
Hier wage ich es, mit vielen Exegeten verschiedener Konfessionen zu sagen, dass diese Erzählung nüchtern, ohne strafende Absicht und noch weniger ohne Verherrlichung von Schmerz, den einfachen Zustand von Sterblichen beschreibt, die mit dem Verlust der Unschuld die Reife zum Erwachsensein erlangt haben, mit all den kleinen Freuden und großen Schmerzen, die damit einhergehen.
Aber auch das Leiden Christi in Gethsemane und am Kreuz wurde herangezogen, um die Gläubigen dazu zu bewegen, ihr Leiden in erlösender Absicht mit dem des Erlösers zu verbinden.
Auch hier wage ich es, neben der Einzigartigkeit des Leidens Christi auch dessen oblativen Charakter als Liebesopfer zu betonen, anstatt als strafende Erwiderung auf den Zorn der göttlichen Gerechtigkeit. In demselben Geist geopfert, kann unser Leiden insgeheim die Kraft zur Trauer erhalten. Aber dieser Sinn kann anderen nicht als Rechtfertigung für ihr Leiden aufgezwungen werden, geschweige denn als Widerwillen, sich zu pflegen.
Ich vergesse auch nicht die Lehre, die aus dem Modell der Märtyrer des Glaubens gezogen werden konnte: Bietet der Maler in der Gestalt des von Pfeilen durchbohrten Sebastian nicht das Schauspiel der Lust am Leiden?
Aber, so würde ich antworten, dass das Leiden des Märtyrers nicht an die Stelle seines Daseinsgrundes tritt, der nicht Leiden, sondern Zeugnis ist, wie es das Wort Märtyrertum selbst bedeutet.
Nein, niemals sagt das Wort des Glaubens: „Du musst leiden“. Es sagt: „Wenn du leidest, gibt es für dich ein Wort, eine Geste der Begleitung bis zum Tod; ein anderer als du ist der Diener dieses Wortes.
Mehrdeutige Argumente
Getragen von dieser Lehre von unten und gewarnt vor den Auswüchsen des Spirituellen können wir uns den Unklarheiten stellen, die auf den guten Absichten der Medizin lasten, wenn Heilen nicht mehr Heilen ist. Diese kritische Aufgabe obliegt der Medizinethik, die als eine der angewandten Ethiken verstanden wird und auf derselben Stufe steht wie die Rechtsethik, die Wirtschaftsethik, die Sport- und Spielethik, die Wissenschaftsethik und die Diskussionsethik (ihre nächste Nachbarin). Oben wurden zwei Versuchungen, Gutes zu tun, erwähnt: therapeutische Verbissenheit und Euthanasie. Sie lassen sich nicht leicht abwehren, denn während die begriffliche Grenze klar ist, ist die praktische Grenze in der täglichen Praxis nicht immer leicht zu erkennen. Darüber hinaus nehmen diese Versuchungen zu. Und gerade in den Argumenten verbergen sich die Unklarheiten.
Der therapeutische Eifer ist eher eine Routine und ein Eigensinn als ein begründeter Plan: Man behandelt, koste es, was es wolle. Aber man kann die Unwahrheit, die sich hinter einer Geste verbirgt, die nicht aufhören kann, aufdecken. Einerseits wird die bloße Tatsache des Lebens unter dem Vorwand, das Leben sei nicht ein Wert unter anderen, sondern die Bedingung für die Umsetzung aller anderen Werte, sakralisiert. Dies ist zwar richtig, aber eine Wahrheit, die an ihre Grenzen stößt, wenn die nackte Tatsache, am Leben zu sein, scheinbar von jeglicher Lebensqualität und damit von der Möglichkeit, andere Werte auszuüben, abgekoppelt ist. Andererseits ist es ebenso grundlegend die Flucht vor der Aufgabe zu trauern, die Trauer um den anderen und im Hintergrund die vorweggenommene Trauer um das eigene Leben. Aber auch die Geste, die Pflege einzustellen, ist nicht einfach: Steht sie nicht neben dem Gegenteil von Verbissenheit, der Euthanasie, zumindest in der milden Form der passiven Sterbehilfe, die aufhört, ein Leben zu erhalten, das ohnehin verloren war?
An der Euthanasiefront wird sehr gerne in einem Ton der Empörung und der Forderung argumentiert. Was ist es wert zu leben, wenn körperliche und seelische Schmerzen die biologische Überlebensfähigkeit ohne Lebensqualität entblößt haben? Was bleibt von der Menschenwürde übrig, wenn die Existenz durch das Schauspiel, das sie nach außen hin bietet, gedemütigt wird, zusätzlich zu den intimen Schlägen gegen das Selbstwertgefühl? Und vor allem: Wie steht es um das moralische Attribut des Menschen schlechthin, seine Autonomie, die ihn zum Subjekt seines eigenen Lebens macht, wenn eine Situation absoluter Abhängigkeit zu der Heteronomie führt, die die gesamte moderne Kultur auszurotten versucht? Der Schritt vom Protest zum Bekenntnis zu einem Recht auf ein Sterben in Würde ist schnell getan, ein Recht, das manche wie andere bürgerliche Freiheiten gesetzlich sanktioniert sehen möchten. Die Heiligsprechung des Lebens und die Flucht vor der Trauer im Fall der therapeutischen Verbissenheit werden in einem symmetrischen Grenzgang durch die Bekräftigung eines Akts der Vorherrschaft beantwortet, mit dem die Auswirkungen der Passivität und Verletzlichkeit des menschlichen Daseins beseitigt werden sollen. Diese Suprematie wurde durch den Selbstmord der großen römischen Stoiker verherrlicht. Pascal zeigte in den Pensées mit dem Finger auf die „stoische Überlegenheit“.
Die Wahrheit der aktiven Sterbehilfe ist die Wahrheit eines assistierten Suizids. Ein Mensch entscheidet autoritativ über die Grenze zwischen dem Tolerierbaren und dem Untolerierbaren. Doch für wen ist die Verlängerung des Lebens unerträglich? Für den kranken Menschen? Für das familiäre Umfeld? Wer bittet um den Tod? Was bedeutet diese Bitte? Ist es nicht manchmal ein Hilferuf, der verdeckt wird durch Scham und Verzweiflung? Vor allem aber kann sich ein Arzt nicht an einem solchen Gewaltstreich gegen das Leben beteiligen: Ein Arzt lässt leben. Und wenn es stimmt, dass in bestimmten Extremen, die den Selbstmord respektabel machen, der Akt, sich das Leben zu nehmen, zu dem Akt wird, der Leben und Tod ein einziges Mal zusammenfallen lässt, der Akt des Lebens und der Akt des Sterbens – und wenn man zugeben muss, dass die heimlichen Praktiken der aktiven Sterbehilfe unheilbar sind – und wenn die Notstandsethik mit Situationen konfrontiert wird, in denen die Wahl nicht zwischen Gut und Böse, sondern zwischen dem Bösen und dem Schlimmsten besteht – selbst dann kann der Gesetzgeber keine Bürgschaft geben. Zusammen mit Patrick Verspieren in Études (Mai 2000) und dem Editorial der Zeitschrift Esprit (Juli 2000) bringe ich meine extremen Vorbehalte gegenüber dem Begriff der „Ausnahme von der Sterbehilfe“ zum Ausdruck, dessen Einführung in die Strafprozessordnung der Nationale Ethikbeirat fordert. Was ist eine Ausnahme, für die es keine Regel gibt? Hat man die Überlegungen von Aristoteles über die dem Weisen anvertraute Billigkeit vergessen, wenn das Gesetz, weil es zu abstrakt und zu allgemein ist, in einer konkreten, von Dringlichkeit und Not geprägten Situation kein Wort der Gerechtigkeit mehr aussprechen kann?
Ratschläge der Weisheit
Ich möchte mit einigen Ratschlägen schließen, die vom Geist des Wohlwollens an dem Punkt beseelt sind, an dem Notizen zu den Herausforderungen, die Erinnerung an die biblischen Grundlagen, die Warnung vor dem Abdriften ins Spirituelle und die Prüfung zweideutiger Argumente zusammenwirken.
Erster Ratschlag: Versuchen Sie, sich über Ihre eigenen Wünsche und Ängste in Bezug auf den Tod klar zu werden, sagen Sie sich die Wahrheit über Ihre eigenen Todeswünsche, die sich gegen Angehörige und gegen sich selbst richten, bevor Sie sich anmaßen, über die Wahrheit zu entscheiden, die Sie Sterbenden sagen sollten.
Zweiter Ratschlag: An die Verantwortung denken, die man für andere hat, die unserer Pflege und Obhut anvertraut sind, und nicht nur an die Verantwortung, die man für sich selbst hat, und dieser Verantwortung die kollegiale Form eines Beratungs- und Betreuungsteams geben, das den Kranken, das Pflegeteam, die Familie und die Angehörigen, einen Berater und einen Gesprächsvermittler (Psychiater, Seelsorger, Freund[e]) einschließt.
Ein letzter Tipp: Sorgen Sie dafür, dass das Nachdenken über den Tod durch die Begrüßung der Geburt und einen Gruß an alles, was um uns herum wächst und gedeiht, aufgelockert wird.
Auf Französisch unter dem Titel Accompagner la vie jusqu’à la mort zuerst veröffentlicht in Zeitschrift Amitié, Rencontre entre Chrétiens, Nr. 4 (Dezember 2000), S. 30-34.
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